שינויי הנעלה ושימוש במדרסים בטיפול בפתולוגיות שונות בכף הרגל

הנעלה רפואית

הנעלה לקויה ולא מתאימה עשויה להוות גורם משמעותי בהתפתחות של בעיות בכף הרגל, שינוי והתאמת הנעלה ראויה עשויים לשחק תפקיד חשוב בפתרון או מניעה של פתולוגיות בכף הרגל לדוגמת מניעה של פצעיי לחץ בכף רגל סוכרתית, ולכן חשוב בביצוע התאמת נעל רפואית בהקפדה על תמיכות, שחרור אזורי עומס, מתן בלימת זעזועים ורכות בהתאם לצרכים הנובעים מהבעיות והמבנה של כף הרגל של הלקוח.

הנעל צריכה למנוע מהשפעה שלילית של גורמים חיצוניים, מניעה של עומסי ייתר חוזרים העשויים להתבטא בהתפתחות של קלוס תחת העור באישורים בהם קיים עומס וחיכוך גבוה, וכאבים תחת אזורי לחץ כמו שנוצרים במקרים של התפתחות מטטרסלגיה(רגישות תחת ראשי עצמות המסרק). כמו כן על הנעל לקחת בחשבון שינויים מבנים בכף הרגל כמו אלו המתעוררים בעקבות חוסר ספיקה של גיד הטיביאליס האחורי ( tibialis posterior dysfunction), בעקבות רגל סכרתית, קטיעות וכדומה.

במצבים אלו הורדת העומס על ידי מתן תמיכות וייצוב ספציפי של הגרומים הנפגעים עשויי להביא למניעה של החמרת המצב, תיקון של המצב, שיפור הפונקציה וירידה בכאבים בכף הרגל.

כמו כן יש לקחת בחשבון בזמן ההתאמה של הנעל בשילוב שימוש במדרסים ולהתאים את הנעל בהתאם לכך.

סוגי נעליים:

נעליים רפואיות עשויות לכלול נעלי oxford ( אלגנטיות) הכוללות עומק נוסף ורפידות מעובות כך שהן יהיו מותאמות לשימוש מאסיבי במדרסים או יתנו מרחב רחב יותר לבעיות הקיימות בכף הרגל, עומק נוסף זה ניתן למצא במרבית נעלי הפורט האיכותיות אף בצורה טובה יותר, כמו כן ניתן יהיה למצא נעליים לו במידות רוחב שונות. כאשר יש שינויים מבנים בכף הרגל או הבדלים ניקרים בין כפות הרגליים יתכן ושימוש בנעליים רפואיות לא יהיה מספק ויהיה צורך בנעליים בהתאמה אישית אשר ייקחו בחשבון את הבעיות השונות והמבנה הלקוי של כף הרגל.

בחירת הנעל

בחירה והתאמת הנעל תעשה על פי שלושה קריטריונים עיקריים:

המצב או הפתולוגיה ממנה סובל הלקוח.

מבנה וצרות כף הרגל.

הדרישות היומיות המנעל.

אצל לקוח שמבנה כף רגלו אינו חריג והוא אינו סובל מנוירו פתיה הבחירה של נעל רפואית, מוצר מדף תהיה לרוב מספקת.

במצבים מסובכים יותר כמו סכרת מתקדמת, בעיות תחושה בכף הרגל או כיבים יהיה צורך בהתאמה אישית של הנעלה אשר תהיה מספיק רחבה למדרסים מעובים ותהיה בנויה מחומרים רכים ומרופדים.

.התאמת הנעל צריכה גם לקחת בחשבון את מבנה ומשקל גופו של הלקוח, כך שללקוח כבד יותאמו נעליים עמידות יותר וללקוח קל יותאמו נעליים קלות יותר.

לקוח הסובל מפלטפוס המלווה ברגל מאוד גמישה יומלץ לו על נעל מייצבת קשיחה מאידך מטופל הסובל מכף רגל קשיחה חשוב שיהיה דגש לבולמי זעזועים איכותיים כמו אלו הנמצאים בנעלי ריצה מחברה מוכרת.

עומק הנעל לכל אורכה גם כן חשוב הן לשימוש במדרסים, אבל לא רק. לחץ בגב הקשת ברגל בכף רגל סוכרתית ( בל לא רק) עשויי לגרור כאבים בגב הקשת ובכף הרגל, נעליים עם שרוכים עשויים להקל על בעיה זו על ידי שחרור השרוכים.

שינוי והתאמת הנעלה נעשית מסיבות רפואיות רבות ומטרתה לשפר ולייעל את ההליכה, לתקן חוסרים בתנועה או מבנה לקוי, להוריד עומסים וכאבים בכף הרגל מאזורים הפועלים תחת עומס, ולשפר את הנוחות, תוספות נוספות הן:

Flares\ extended shanks\ rocker soles

Flares: תוספת לצד הנעל המוסיפה יציבות פנימית \ חיצונית להנעלה על ידי הגדלת והרחבת הבסיס של הנעל. עשויה להועיל בחוסר יציבות של הרגל, בפרונציה או סופינציה מוגברת, מאפשרת הוספת בולם זעזועים ללא פגיעה ביציבות של כף הרגל.

Extended shank:

שימוש במרכיב קשיח המשתלב לאורך הסוליה בין שכבות הסוליה, עשויי להיות מורכב מסוגי ברזל, קרבון, פלסטיק או כל סוג חומר קשיח אחר. שימוש במרכיב זה יגרור ירידה בתנועתיות הפנימית של מרכז כף הרגל ועשוי לשמש במצבים של הלוקס ריגידוס, קטיעות בחלק הקדמי של כף הרגל וכדומה.

נעלי רוקר:

נעלי רוקר הם נעליים בעלי סוליה מעובה המעוקלת כמו החלק הקדמי של גלשן או סירה ולמעשה מאפשרת את תנועת הדריכה המלאה מעקב ועד בהונות ללא דרישה לגמישות מצד כף הרגל.

קיימים 6 סוגי רוקרים: mild, heel-to-toe, toe-only, severe angle, negative heel, and double rocker

כל ששת סוגי הרוקרים בעלי תפקוד דומה המאפשר הורדת עומס מהחלק הקדמי של כף רגל וירידה בדרישה לגמישות פנימית בכף הרגל.

Mild rocker shoes \ sole – הסוליה השכיחה ביותר המכילה רוקר, עשוי להועיל בהורדת עומס על ראשי עצמות המסרק, ולעודד תנועה לפנים.

Heel-to-toe rocker shoes - הרוקר הקדמי עשוי לספק הורדת עומס מראשי עצמות המסרק ולספק תנועה לפנים, הרוקר האחורי יוריד עומס וזעזועים בזמן הנגיעה בקרקע, רוקר שכזה יוריד דרישה לטווחי תנועה הן ממפרק הקרסול והן מהמשך כף הרגל וזמן ההליכה.

Toe only rocker shoes – רוקר זה יספק יותר יציבות מהרוקר הקודם ועדיין יספק הורדת עומסים מראשי עצמות המסרק ויוריד את הדרישה לטווחי תנועה ותנועתיות של המפרקים בקדמת כף הרגל

Severe angle rocker shoes – בדומה לרוקר הקודם רוקר זה יאפשר יציבות בזמן עמידה אך בשל חדות הרוקר הקדמי יספק הורדת עומסים עודפת מראשי עצמות המסרק ויוריד עוד יותר את הדרישה לתנועתיות בחלק הקדמי של כף הרגל.

Negative heel rocker shoes – רוקר זה למעשה שם את העקב נמוך יותר מנקודת הקצה דבר יעמיד את הרגל במנח דורסי-פלקסורי, מנח זה יביא להורדה עודפת נוספת של עומסים מראשי עצמות המסרק וקדמת כף הרגל מאידך עשוי להוות בעיה כאשר יש קיצור של גיד אכילס \ שרירי הסובך, חוסר בטווח יישור של הקרסול, כאבים תחת העקב או קושי בשיווי משקל.

Double rocker shoes - רוקר כפול זה מוריד עמוסים \ לחץ ממרכז כף הרגל כמו שעשויים להתרחש ברגל סוסנית כמו כן יאפשרו יותר תנועתיות במרכז כף הרגל.

נקודת הקצה של הרוקר צריכה להיות ממוקמת מעט מאחורי הנקודה ממנה נדרש להוריד את העומס, לדוגמא במטטרסלגיה ( metatarsalgia ) נבקש למקם את נקודת האפקס מעט אחורית לראשי עצמות המסרק אך בהלוקס-ריגידוס ( hallux rigidus) נבקש למקם את העומס מתחת למרכז תנועת המפרק הפגוע.

בחלק מנעלי ההליכה והריצה קיים רוקר מינימאלי העשוי להועיל בהורדת עומסים קטנה על החלק הקדמי של כף הרגל, מאידך בבעיות משמעותיות יותר יש לאתר נעליים בעלות רוקר חזק יותר ( ייעודי) או לבצע נעלים בהתאמה אישית.

העלויות של נעליים בהתאמה אישית עשויות להיות יקרות ולכן ייתכן כי בחירת נעל נבונה (מוצר מדף) או ביצוע שינוי על נעל שכזו יהיה כלכלי יותר ועדיין מועיל לפתרון הבעיה.

מדרסים לכף הרגל

מדרסים לכף הרגל עשויים להיות בהתאמה אישית במרחב רחב של צורת לקיחת מידה ועיצוב או מוצרי מדף, גם אלו וגם אלו עשויים להיות שונים בשימוש בחומרים תומכים \ רכים או בולמי זעזועים שונים. שימוש במדרסים מוכנים לרוב יוזיל ויקצר את התהליך מאידך עשויה להתפספס הבדיקה וההתאמה של מרכיבים העשויים לסייע בפתרון הבעיה, כאשר ניגשים לפתרון בעיה משמעותי יש צורך שאיש המדרסים יבין את טיב הבעיה והביומכניקה של כף הרגל כמו גם הכרת ארגז הכלים העומד לרשותו בפתרון הבעיה. שימוש בארגז כלים זה הן בייצור המדרסים אך יותר מכך במהלך תהליך של טעיה וניסוי כחלק מתהליך מיטוב המוצר הוא הכרחי לפתרון הבעיה.

מספר מרכיבים חשובים בארגז הכלים של יצרן המדרסים:

1- ספיגת זעזועים ובלימת זעזועים.

2- הספקת רכות לאזורי רגישות גבוהים.

3- חלוקת עומסים שונה על כף הרגל.

4- חלוקת לחצים על ידי תמיכה לאורך כל כף הרגל.

5- שימוש בחומרים נוקשים מול רכים כדי לייצב ולהוריד תנועה מאזורים רגישים.

6- להעביר עומסים על ידי תמיכה באזורים שכנים.

מדרסים אקומדטיביים – accommodative foot orthosis

מדרסים הבנויים מחומרים רכים ובולמי זעזועים , יספקו חלוקת עומסים לרכות לכף הרגל, יתאימו למרחב בעיות מתונות של כף הרגל, כאשר לא קיימת דפורמציה קשה או כאבי כף רגל משמעותיים, יתאימו כמדרסי ריצה ( במידה והחומרים הרכים נבחרו בקפידה כחומרים בעלי זיכרון ארוך), מדרסים שכאלו עשויים לשקוע מהר תחת שימוש אינטנסיבי או אנשים גדולים ולכן יהיה צורך לעדכנם תוך תקופה קצרה.

לקיחת המידה למדרסים אלו עשויה לעיתים להיעשות במקום על ידי חימום ערכה והתאמתה מייד לרגל כדי להוזיל את התהליך.

או לקיחת מידה על ידי ביצוע negative של כף הרגל באחת מ3 צורות שכיחות:

קופסת קצף- דוחפים את הרגל של הלקוח לקופסא מקצף דחיס, חשוב שהמטופל יישב ואת דחיפת כף הרגל יבצע איש המדרסים תוך שמירה מרבית על מנח כף הרגל ( לקיחת מידה זו פחות מדויקת ויש ליישם את לקיחת המידה בצורה ראויה, לקיחת מידה כאשר הלקוח עומד לתוך הקצף צפויה לכישלון ( במקרים רבים מדובר בזיוף מדרסים, כלומר המידה נזרקת לפח והלקוח מקבל מדרסים שהם מוצריי מדף). את הקופסא ממלאים בהמשך בגבס וכך יוצרים negative, עליו בהמשך מייצרים את המדרסים על ידי וואקום – פורמינג ( vacuum forming).

לקיחה בעזרת חבישת גבס \ כפפה פולימרית- מניחים את כף הרגל באוויר ללא נשיאת משקל במנח הרצוי ואז עוטפים אותה בחבישת גבס \ כפפה פולימרית, לקיחת המידה הזו היא המדויקת ביותר , בהמשך ממלאים את כפפת הגבס \ כפפה פולימרית בגבס עליה מייצרים בתהליך וואקום – פורמינג ( vacuum forming) את המדרסים.

לקיחת מידה נוספת היא על ידי סריקת מחשב תלת ממדית ואז ביצוע המדרסים על ידי אחת משני דרכים:

מערכת cnc שעשויה לייצר מדרסים תוך שעות בודדות, קיימת מגבלה של חומרים רכים בביצוע במדרסים בצורה זו ולרוב מדרסים אלו יהיו מדרסים לא עמוקים בשל מגבלת מערכת ה Cnc.

מדפסת תלת ממדית – אשר תייצר מדרסים קשיחים בלבד, גם כאב המדרסים לא יהיו עמוקים.

מדרסים חצי קשיחים semi rigid foot orthosis-

למעשה מערבים שילוב של מדרסים אקומדטיביים רכים עם תמיכות קשיחות יותר ובכך מאפשרים שילוב יתרונות של שני העולמות, במקרים רבים החומרים העליונים יהיו רכים יותר ובולמי זעזועים בעוד החומרים התחתונים יהיו קשיחים ותומכים, בעלי צפיפות גבוה ועמידות ארוכה תחת עומס.

שימוש חכם בתמיכות כמו זו שמבוצעת תחת הקשת האורכית, זו שמבוצעת סביב העקב או תוך שימוש בפד מטטרסאלי יביאו לפיזור עומסים תוך הורדת העומס המרבי הנוצר תחת אזורי לחץ כמו שבד"כ נוצר תחת העקב ותחת ראשי עצמות המסרק, ובכך להביא לירידה בקצב דחיסת החומרים הרכים שם.

כמו כן שימוש בחומרים רכים \ בולמי זעזועים יעודים יצלחו לשמור על רכות לאורך פרקי זמן ארוכים.

שימוש במרחב רב של שכבות בעלי צפיפות שונה וקשיחות שונה כמו גם שילוב של בולמי זעזועים עשוי למצות את הפוטנציאל של נוחות, פיזור עומסים ותמיכות במרחב רב של בעיות וכאבי כף רגל כמו דורבן \ פלנטר פצאייטיס ( heel spur \ plantar fasciitis), סוגים שונים של מטטרסלגיה ( meatarsalgia), כאבים תחת הקשת , סכרת ועוד.

יתרון גדול מאוד נוסף של מדרסים רכים הוא היכולת לבצע בהם שינויים מדויקים בקלילות ובמהירות ובכך להביא למיצוי פוטנציאל מהיר של המדרסים לפתרון הבעיה ממנה סובל הלקוח.

במקרים של סכרת מצא Brodsky et al כי פיזור העומסים בחומרים דחיסים הוא אידיאלי יותר לאחר תהליך הדחיסה לעומת חומרים קשיחים ודחוסים יותר !!

מדרסים קשיחים \ מדרסים ביומכניים \ rigid foot orthoses

מדרסים קשיחים מאפשרים תמיכה נהדרת לקשת האורכית של כף הרגל, יאפשרו שימוש בנעלים אופנתיות. הנוקשות של המדרסים הקשיחים מקשה על הסתגלות אליהם ולא תמיד יתאימו לכל אחד, במקרים מסוימים אף עשויים לגרור פציעה בשל חלוקת עומסים נוקשה.

השימוש בחומרים נוקשים כמו קרבון מאפשרים שימוש בחומרים דקים ועמידים לאורך זמן מאידך קשה מאוד לבצע התאמות במדרסים אלו ולכן יהיה קשה לבצע תהליך של מיטוב והתאמה של המדרסים במשך הדרך.