hallux rigidus \ הלוקס ריגידוס  

הסיבות להתפתחות הלוקס ריגידוס ( hallux rigidus) לא תמיד ברורות, בחלק מהמקרים נוכל לאתר טראומה ישירה על המפרק או ביצוע פעולות חוזרות ( ריצה בעליה, ישיבה ממושכת על הברכיים תוך השענות על הבהונות) העשויות להאיץ תהליכי שחיקה. מחקרים הראו כי לכ 66% מהמטופלים יש רקע משפחתי לבעיה ובכ80% מהם הבעיה מופיעה בשני הצדדים. Coughlin & Shurnas מצאו קשר בין שכיחות הופעת הבעיה ובין המבנה האנטומי של המפרק, מטטרסאל אדוטוס והלוקס וולגוס מאידך לא מצאו קורלציה בין הופעת השחיקה בבסיס הבוהן ובין היסטוריה של טראומה ישנה, סוג הנעלה, קיצור שרירי סובך (קיצור אכילס). מספר מחקרים זיהה שבוהן גדולה ארוכה (כפי שניתן לראות בכף רגל מצרית) עשויה להוות גורם סיכון להתפתחות שחיקה סביב המפרק בבסיס הבוהן.

עיקר התלונות איתם מגיע המטופל הם של כאב ונוקשות המתגברים לאחר פעילות גופנית הכוללת כניסה לטווח היישור של המפרק כמו ריצה בעליה, ירדת מדרגות, כפיפות מרפקים וכדומה, הכאב האופייני במהלך הליכה בדרך כלל מתרכז בשלב השני של הדריכה, בזמן בו מרכז הכובד עובר לפנים והבוהן הגדולה נדרשת לטווח יישור מוגבר תחת עומסי משל הגוף. שימוש בהנעלה קשיחה או בהנעלה הכוללת רוקר קדמי גדול ( rocker shoes) או מדרסים מותאמים לבעיה לרוב יוריד את עוצמת הסימפטומים, במקרים נדירים ידווחו המטופלים על תחושת נימול ורדימות בגב הבוהן בשל חיכוך האזור בנעל ויצירת לחץ על העצב הדורסאלי. במקרים רבים תופיע רגישות למישוש בחלק העליון ( Dorsal) של מפרק הבוהן הגדולה ויורגשו אוסטאופיטים בולטים באזור זה.

בבדיקת תנועתיות נבחין בהגבלת טווח התנועה ליישור ( dorsi flxion) המלווה בכאב חד כתוצאה מצביטה של האוסטאופיטים בגב המפרק, טווח התנועה לכיפוף לא תמיד יוגבל אך במקרים רבים יכאב בשל חיכוך הגיד של מיישר הבוהן extensor hallucis longus באותם אוסטאופיטים בגב מפרק בסיס הבוהן.

דחיסה של המפרק בבדיקת grind testing תהיה גרייה.

הטווח התקין של מפרא בסיס הבוהן (mtp) הוא 75 מעלות יישור ( dorsi flexion) וטווח הכיפוף ( plantar flexion) הוא כ35 מעלות, במצב של הלוקס ריגידוס hallux rigidus)) תרשם ירידה מובחנת בטווח התנועה בהשוואה לרגל הנגדית, בצילום בדרך כלל תאובחן ירידה במרווח המפרקי עם השטחה והרחבה של המפרק, אוסטאופיטים וסקלורוזיס סב-כונדראלי (subchondral sclerosis).

ע"פ החלוקה של הטורפ & ג'ונס (Hattrup Johnson classification system) לקביעת דרגות חומרה של הלוקס ריגידוס:

1- שמירה על המרווח המפרקי ניתן לזהות מעט אוסטאופיטים.

2- ירידה מעטה במרווח המפרקי, אוסטאופיטים משמעותיים, שינויים סבכונדראליים סלרוטיים.

3- ירידה משמעותית במרווח המפרקי מלווים באוסטאופיטים משמעותיים ובגופים חופשיים במפרק, שינויים סבכונדרליים משמעותיים.

החלוקה השכיחה ביותר להערכת מצב ההלוקס ריגידוס hallux rigidus)) היא החלוקה של קולין ושורנסי (Coughlin & Shurnas) העושה שימוש הן בהערכה רנטגנית והן בתוצאות בדיה אורתופדית:

דרגה 0- בבדיקה נמצא נוקשות של המפרק ללא כאב בהדמיה רנטגנית צילום תקין.

דרגה 1- כאב בסופי טווחי תנועה של המפרק , בהדמיה נמצא מרווח פירקי תקין, אסטאופיטים בינונים.

דרגה 2- כאב גם לאורך הטווח הסופי של התנועה מלווה בנוקשות מוגברת, בהדמיה נמצא ירדה של פחות מ50 אחוז מהמרווח הפרי, כמו כן נמצא אוסטאופיטים משמעותיים.

דרגה 3- כאב לאורך מרבית טווח התנועה, ללא כאב במרכז טווח התנועה , נוקשות רבה וירידה משמעותית בטווח התנועה, בבדיקת הדמיה נמצא אוסטאופיטים משמעותיים בצד הדורסלי של המפרק, ירידה של מעל ל50 אחוז במרווח המפרקי.

דרגה 4- כאב ונוקשות לאורך כל טווח התנועה, הגבלת טווחים משמעותית, בבדיקת הדמיה נמצא אוסטאופיטים משמעותיים בצד הדורסלי של המפרק, ירידה של מעל ל50 אחוז במרווח המפרקי.

במרבית המקרים יוצע טיפול שמרני להלוקס ריגידוס ורק במידה שטיפול זה יכשל יש מקום לשקול התערבות כירורגית.

במחקר שכלל מעקב אחר 772 מטופלים הסובלים מהלוקס ריגידוס בדרגות שונות רק כ6% מהם לא הגיבו לטיפול שמרני, כ38% מהם לא הצליחו להתגבר על הבעיה ונאלצו להגיע לניתוח.

מטרת הטיפול השמרני בהלוקס ריגידוס היא הורדת עומסים ותנועתיות של המפרק ובכך להשיג ירידה בכאבים סביב הבוהן הגדולה.

במצב של התקף חריף זריקות נוגדות דלקת לא סטרואידליות עשויות להיות אפקטיביות בהורדת הכאבים כמו גם שינוי דפוסי התנהגות בעיקר מניעה של פעילות מעוררת כאבים ( ירידה במדרגות).

שימוש במדרסים המתוכננים להורדת עומס ותנועתיות מהמפרק בבסיס הבוהן הגדולה (MTP joint) על ידי מתן תמיכה בקשת האורכית המדיאלית ( תוך דגש על החלק הקדמי של קשת זו) ושימוש באחת משתי האופציות:

• שנט קשיח ( Morton’s extension) להורדת התנועה מהמפרק.

• שימוש ב reverse morton's extension .

מניסיוני האישי יש כאלו שהפתרון הראשון (Morton’s extension) מהווה עבורם פתרון אפטיבי יותר אך יש לא מעטים שמוצאים בפתרון השני ( reverse morton's extension) כפתרון טוב יותר להורדת הכאבים בשני הפתרונות קיימת חשיבות גבוה לתמיכה וההגבהה של המסרק הראשון.

במחקר של Welsh, et al מדרסים הצליחו להביא לירידה משמעותית בכאבים המכאניים

שינוי הנעלה צריך לשים דגש על בית אצבעות רחב או\ו גמיש כך שלא יגרה על ידי מגע ושיפשוף את האוסטאופיטים בגב מפרק בסיס הבוהן MTP1 joint. הצעה נוספת שהוכיחה יעילות בהורדת העומסים והתנועתיות של מפר בסיס הבוהן הגדולה במפרק הוא שימוש בנעלי רוקר שבחלק מהמחקרים הראו אפקטיביות מכאנית דומה לזו של מדרסים.

טיפול פיזיותרפיה מנואלי הוכיח במחקר של Shamus, et al שיפור במדדי כוח, טווח תנועה וכאב.

במחקר של Pons, et al. זריקה חומצה היאלרונית בודדת למפרק הראתה אפקטיביות בהורדת כאבים אך במקרים רבים לא מנעה ניתוח, במחקר של Maher and Price ובמחקר של Petrella and Cogliano נמצא כי זריקה של חומצה היאלרונית הביאה לירידה בכאבים.

במחקר של Grice, et al. זריקה של סטרואידים למפרק הביאה לירידה משמעותית מאוד של הכאבים אך זו נמשכה לפרק זמן של מספר חודשים בלבד.

הטיפול בניתוח מסוג cheilectomy הכולל פתיחה וניקוי של המפרק מאוסטאופיטים מהווה אופציה טובה למטופלים הסובלים מהלוקס ריגידוס בדרגות נמוכות (grade 1 or 2 hallux rigidus ) בעיקר אלו הסובלים מצביטה של אוסטאופיטים בגב המפרק בבסיס הבוהן הגוררת הגבלה בטווח הדורסי פלקציה של המפרק ( mtp1 dorsiflexion) וכאבים בגב המפרק, אוסטאופיטים משמעותיים בחלק הגבי של המפרק אך ללא צימצום משמעותי במרווח המפרקי.

במחקר של Coughlin and Shurnas על כ98 ניתוחים נמצא שיפור משמעותי בכאבים ובפונציה בקרב 92% מהמנותחים.

במחקר של Easley et al נמצא בבדיקה לאחר ניתוח לטווח הארוך כי בקרב כ31% מהמנותחים נרשמה חזרה של אוסטאופיטים ובקרב כ43% החמרה מסוימת של כאבים אך מרבית המטופלים לא נאלצו להגיע לניתוח נוסף ( Feltham et al ) .

הטיפול בניתוח מסוג cheilectomy באופן מסורתי מוגבל לדרגות נמוכות של הלוקס ריגידוס (grade 1 or 2 hallux rigidus ) מחקרים (Easley et al, Coughlin et al ) שניסו לבדוק את יעילות הניתוח על דרגה גבוה יותר(grade 3 hallux rigidus ) הצביעו על הצלחה זמנית של הניתוח, ואחוז ניכר של מטופלים שחזרו לניתוח לאחר מספר שנים.

חשוב להדגיש למטופלים העומדים לעבור ניתוח מסוג cheilectomy כי לניתוח שיעור הצלחה טוב בהורדת כאבים אך טווחי התנועה בדרך כלל משתפרים במעט, טווח הדורסי פלקשיון של מפרק בסיס הבוהן משתפר ב-12 מעלות ע"פ Nawoczenski et al וכ 17 מעלות על פי Smith et al (טווח התנועה המלא של המפרק בכיוון דורסיפלקשון הוא 90 מעלות אך הטווח הפונציונאלי הנדרש בהליכה הוא כ 30 מעלות).

ניתוח זה בוצע לראשונה ב1952 במהלכו מבצעים חיתוך של וודג מהפלאנג המקורב (proximal phalanx)בכדי להשיג את זווית הדורסיפלקשון ( dorsiflexion) תוך הקרבת הזווית ההפוכה הפלנטרפלקשון (plantarflexion ), מה שעשוי להועיל בעיקר בדרגות הנמוכות של הלוקס ריגידוס בהם עיקר הפגיעה נעשית בחלק הדורסאלי של המפרק.

במקרים רבים ניתוח מסוג Moberg osteotomy מבוצע במקביל לניקוי של המפרק- cheilectomy, לניתוח זה יש אחוזי הצלחה טובים בעיקר בדרגות הנמוכות של hallux rigidus.

במחקר של Thomas and Smith על ניתוח משולב (Moberg osteotomy+ cheilectomy ) במצבים של grade 1 or 2 hallux rigidus נרשמו 99% אחוזי שביעות רצון של המטופלים מהניתוח ו85% אחוזי שביעות רצון נרשמו במחקר דומה של O’Malley.

בהליך זה מורידים את הבסיס של הפלאנג המקורב (base of the proximal phalanx )כך שמרוויחים טווח דורסי פלקשון על חשבון יציבות המפרק ( במקרים מסויימים לאחר הניתוח יש קושי בביצוע השלב הסופי של הדריכה- toe-off).

במחקר של Love et al נמצאה 77% שביעות רצון מהניתוח ובקרב 91% מהמנותחים נרשמה ירידה בכאבים, בקרב כ41% נמצא A cock-up toe deformity .

במחקר ארוך טווח של Schneider et al לאחר ניתוח Keller resection arthroplasty כ94 אחוז מהמטופלים הביעו שביעות רצון, רק כ 5% נאלצו לעבור ניתוח נוסף.