מורטון נוירומה, מה חדש במחקר - morton's neuroma 

אפידמיולוגיה: התופעה שכיחה מאוד החל מגיל הביניים ( המספרים משתנים בין המחקרים השונים) ומופיע פי כ5 בקרב נשים יותר מאשר בקרב גברים, לרוב מורטון נוירומה מופיעה רק בכף רגל אחת אך במקרים מסוימים עשויה להופיע בשתי כפות הרגלים.

התופעה לרוב מתרחשת בין האצבע השלישית והרביעית (במרווח השלישי) מאחר והמרווח בין עצמות המסרק לרוב צר יותר במרווח זה ומאחר והעצב ה inter digital nerve השלישי מקבל עיצבוב משני העצבים הפלנטרים ( medial and lateral plantar nerves) ולכן מעובה יותר ונוטה יותר "להילכד" משאר העצבים ה inter digital nerve.

סיבות העשויות לתרום להופעת Morton neuroma הם: פציעה\פגיעה מקומית (כ17%), עיבוי של ה- transverse metatarsal ligament, בורסה מודלקת או מוגדלת המרווח בין עצמות המסרק, ריצה, שימוש בנעלי עקב או\ו בנעליים בעלות בית אצבעות צר.

לחץ או גירוי עיצבי במקורות גבוהים יותר ( כמו הגב התחתון )הוצעו גם כן כגורמים אפשריים התורמים להתפתחות הסידרום.

שינויי במבנה כף הרגל, הלוקס וולגוס , צניחה של הקשת (בעיקר הקשת הרוחבית) עשויים להסתיים בהרחבה של כף הרגל הקדמית ובלחץ מוגבר על העצב – interdigital nerve.

הסימפטומים לרוב מתוארים ככאב, שריפה, נמלול, ולעתים תחושת הרדמות ואף כאב פרוקסימאלי יותר הכולל קרפיטציות של שרירי הסובך, התסמינים מופיעים בעיקר בזמן הליכה ממושכת בזמן נשיאת המשקל על המקום, במקרים רבים התסמינים יהיו חריפים יותר בנעלים בעלות בית אצבעות הדוק ובנעלים בעלות "דרופ חיובי" ( העקב גבוה יותר מהחלק הקדמי של הנעל).

בקרב כ50% מהמטופלים מתוארת תחושה של אבן בתוך הנעל.

במצבים ההתחלתיים של הופעת מורטון נוירומה הסימפטומים שוכחים בהדרגה לאחר הורדת נעליים ומתן מנוחה לכפות הרגלים אך בקרב כ25% מהסובלים מהבעיה מתוארים כאבים תמידיים וכאבי לילה.

אבחון: הבדיקות השכיחות ביותר לאבחון מורטון נוירומה הם:

1. Thumb index finger test יוצרים לחץ בין הבוהן והאינדקס משני צידי המרווח הפרקי, כאב מקומי מרמז על הימצאות מורטון נוירומה.

2. Mulder’s click test – הקרסול נמצא ב dorsiflexion, מבצעים מעיכה של עצמות המסרק, שמיעת קליק מהווה סימן חיובי לmorton's neuroma משמעותי (עיבוי מעל 1 ס"מ)

בדיקת mri מהווה את ה"golden standard" אך מאבחן us מנוסה יזהה את הסינדרום ב95%, עיבוי של 5מ"מ ומעלה המלווה בתסמינים יחשב כבדיקה חיובית.

במחקר של Sharp et el לא נמצאה קורלציה בין גודל העיבוי של העצב ומידת התסמינים.

במחקר נוסף לא נמצא קשר בין התגובה לזריקת סטרואידים ומידת העיבוי של העצב, למעט במצבים בהם העיבוי הוא פחות מ5 מ"מ שם נמצאה תגובה יותר לטיפול בזריקת סטראוידים.

הטיפול במורטון נוירומה: לרוב יתחיל בטיפול לא ניתוחי העשוי לכלול שינוי הנעלה, מדרסים, טיפול פיזיותרפיה, זריקות סטרואידים וכדומה, רק במידה והטיפול יכשל יש לשקול טיפול ניתוחי, במרבית המקרים לא נדרש טיפול ניתוחי!!!

החלפת הנעלה להנעלה שטוחה בעלת בית אצבעות רחב היא צעד ראשוני פשוט והכרחי במצבים של מורטון ניורומה.

מדרסים בעלי מטטרסאל פד משמעותי המרווח את המרחק בין עצמות המסרק עשוי להוריד לחץ וחיכוך מהעצב- "inter digital nerve" ולהוריד סימפטומים.

טיפולי פיזיותרפיה או אחרים כמו גלי הלם, אולטרסאונד ואחרים לא הצליחו להוכיח יעילות גבוה במחקרים.

זריקות סטרואידים מונחות us או לא נמצאו בעלות פוטנציאל תרפואתי דומה, כ82% מהמטופלים שקיבלו 2-3 זריקות הביעו שביעות רצון גבוה מהטיפול. מחקר נוסף הראה כי כשליש מהמטופלים הגיבו בצורה טובה כבר לאחר זריקה אחת של קורטיקוסטרואידים, כמחצית מהמטופלים שעברו זריקה נוספת הגיבו בצורה טובה לטיפול.

בסקירה רחבה המסקנה היא כי זריקת קורטיקוסטרואידים אחת לטיפול במורטון נוירומה היא בעלת השפעה מטיבה לטווח זמן קצר עד בינוני וכמות תופעות הלוואי היו קטנות ( תופעות הלוואי השכיחות : Atrophy of the subcutaneous fat and plantar (disruption of the joint capsule ,fat pad.

זריקה של אלכוהול\אתנול נמצא יעילה לטווח זמן של שנה, אך יעילות זו ירדה בצורה משמעותית בטווח של 5 שנים מאידך טיפול זה יצר פיברוזיס דבר שהקשה על ביצוע הניתוח בהמשך.

טיפול בלייזר, גלי הלם הראה אפקט מוגבל וגודל ואיכות המחקרים היו קטנים.

טיפול ניתוחי: כריתה של הניורומה עשויה להיות מבוצעת בגישה דורסלית או פלנטרית, האחרון יכלול בד"כ הגבלת דריכה עד איחוי החתך הניתוחי, שני הניתוחים הם בעלי סיכויי הצלחה דומים הנעים בין 55% ל85% הצלחה במחקרים השונים.